Załącznik nr 2

W Y K A Z   W Y K O N A N Y C H   U S Ł U G

.............................................................
(miejscowość, data)                    

	............................................................
		(pieczęć firmowa)

		Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania                       o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia,              z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że te usługi zostały wykonane należycie.

L.p	

Przedmiot zamówienia	
Wartość zamówienia (PLN)	

Zamawiający	
Termin realizacji 
(od-do)	W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia-oryginały lub kopię poświadczone za zgodność z oryginałem	
1.	
					
2.	
					
3.	

...........................................................................        
(podpis osoby uprawnionej)