Zał. nr 4 

W Y K A Z   W Y K O N A N Y C H   U S Ł U G

.............................................................
(miejscowość, data)                    

	............................................................
		(pieczęć firmowa)

		Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, 	dostaw lub usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie 	zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności  jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających 	swoim rodzajem i wartością dostawom lub usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich 	wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że te 	dostawy lub usługi zostały wykonane należyci.

L.p	

Przedmiot zamówienia	
Wartość zamówienia (PLN)	

Zamawiający	
Termin realizacji 
(od-do)	W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia-oryginały lub kopię poświadczone za zgodność z oryginałem	
1.						
2.						
3.						

...........................................................................        
(podpis osoby uprawnionej)