Zał. nr 3a 

…...............................................
	Pieczątka Wykonawcy

O Ś W I A D C Z E N I E   W Y K O N A W C Y
(dotyczy art. 22 ust. 1 i 2 ustawy - Prawo zamówień publicznych)

Nazwa Wykonawcy …...........................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
z siedzibą w ….......................................................................................................................................
wpisanym do KRS........................................................................	pod nr: ….....................................
NIP: ….....................................................		REGON: ….........................................................
Tel: …...............................................			Fax: …....................................................

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:

DOSTAWĘ  ENERGII  ELEKTRYCZNEJ  DLA  PUNKTÓW  POBORÓW WOJEWÓDZKIEGO  SZPITALA  PSYCHIATRYCZNEGO  W  ZŁOTORYI, UL. SZPITALNA  9, 16 i 18  
ORAZ  OŚRODKA  W  LEGNICY,  UL. CHOJNOWSKA  81 

oświadczam, że nie zachodzą żadne z okoliczności skutkujących wykluczeniem mnie z postępowania określone w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych 
(tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. nr 223 poz. 1655  z późniejszymi zmianami).

......................................., dnia .......................................    			…..................................................................................
									          Podpis Wykonawcy / Dostawcy

Wyciąg z ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych z późniejszymi zmianami:
	
	Art. 24 
1.    Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1)	Wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta  została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania         
2)	Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
2
3)	Wykonawców, którzy zalegają z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie
       w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4)	osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo   przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5)	spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu  osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za  przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)	spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo  przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7)	spółki komandytowe lub spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko  środowisku  przestępstwo  przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu  lub inne przestępstwo w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie  przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego;     
8)	osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
9)	podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

2.   Z postępowania o udzielenia zamówienia wyklucza się również Wykonawców, którzy:
1)	wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust.1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2;
2)	nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 
3)	złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ  na wynik prowadzonego postępowania;
4)	nie wykazali spełnienia warunków udziału w postępowaniu .

2