Zał. nr 4 

W Y K A Z   W Y K O N A N Y C H   U S Ł U G

.............................................................
(miejscowość, data)                    

	............................................................
		(pieczęć firmowa)

		Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw lub usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności  jest krótszy                    – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawom lub usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania               i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że te dostawy lub usługi zostały wykonane należyci.

L.p	

Przedmiot zamówienia	
Wartość zamówienia (PLN)	

Zamawiający	
Termin realizacji 
(od-do)	W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia-oryginały lub kopię poświadczone za zgodność z oryginałem	
1.	
					
2.	
					
3.	

...........................................................................        
(podpis osoby uprawnionej)