Zał. nr 1

F O R M U L A R Z   O F E R T O W Y	

na "Dostawa klimatyzatora stacjonarnego - 1 kpl."

Dane dotyczące Zamawiającego:

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny w Złotoryi
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
59-500 Złotoryja,   ul. Szpitalna 9
Tel: 76 8779 300		Fax: 76 8779 330
NIP: 694-13-68-014		REGON: 001016173
KRS: Wydział Gosp. Sądu Rejonowego Wrocław - Fabryczna, pod numerem 0000026376

Dane dotyczące Oferenta:

Nazwa: .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Siedziba: .......................................................................................................................................
Nr tel: ...........................................................	       Nr fax: ............................................................
NIP: ..............................................................      REGON: ..........................................................
KRS / Rej. Gospodarczy: ................................................................................................
Osoba do kontaktu: ......................................................................

Oferujemy urządzenie: ..........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
o parametrach: .......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1
Cena za wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w "Zaproszeniu" wynosi:

	cena netto ............................................. zł.
	podatek VAT .......................................... zł.
	cena brutto ........................................... zł.
	(słownie .................................................................................................................................. zł.)	

Zobowiązania Oferenta

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w "Zaproszeniu"                     i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
	
2.	Oświadczamy, że zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia, zgodnie                          z wymaganiami ustalonymi w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w "Zaproszeniu".

3.	Oświadczamy, iż uzyskaliśmy wszystkie niezbędne informacje do przygotowania oferty                     i wykonania umowy.

4.	Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni.

								..................................................
									 (Podpis Oferenta)

2