Załącznik nr 5

W Y K A Z   W Y K O N A N Y C H   R O B Ó T

.............................................................
(miejscowość, data)                    

	............................................................
		(pieczęć firmowa)

		 Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem upływu terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu,                a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie z podaniem ich rodzaju                i wartości, daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone

L.p	

Przedmiot zamówienia	
Wartość zamówienia (PLN)	

Zamawiający	
Termin realizacji 
(od-do)	W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia-oryginały lub kopię poświadczone za zgodność z oryginałem	
1.	
					
2.	
					
3.	

...........................................................................        
(podpis osoby uprawnionej)