Załącznik nr 3

...................................................................
               (miejsce na pieczątkę)

F O R M U L A R Z   O F E R T O W Y

DLA  WOJEWÓDZKIEGO  SZPITALA  PSYCHIATRYCZNEGO  W  ZŁOTORYI,
UL.  SZPITALNA  9

NA   PRZETARG   NIEOGRANICZONY   NR  ...................................

I.  Wykonawca:

Nazwa      .........................................................................................................................................
                 .........................................................................................................................................         
Adres       .........................................................................................................................................
K.R.S.      .........................................................................................................................................
NIP    	     ........................................................      REGON     .........................................................
Nr tel.	     ........................................................      Nr faxu	   .........................................................
E-mail	     .........................................................................................................................................
Osoba do kontaktu   .........................................................................................................................

II. Przedmiot postępowania:

"Przystosowanie (adaptacja) pomieszczeń sanitarnych dla potrzeb osób niepełnosprawnych                      w Oddziale Psychiatrycznym Rehabilitacyjnym w budynku Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Złotoryi, przy ul. Szpitalnej 9"

III Realizacja zamówienia

Cena ryczałtowa:    	netto .................................................................. złotych
			podatek VAT.....................%............................... złotych
			brutto ................................................................. złotych
			słownie ..........................................................................................................
				  .................................................................  ....../100 złotych brutto)

IV. Oświadczenia:

1.	Oświadczamy, że cena ryczałtowa zawiera wszystkie koszty jakie poniesiemy przy realizacji przedmiotu zamówienia.
	
2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przetargu określonymi w SIWZ                        i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
	1
3.	Oświadczamy, że zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia, zgodnie                          z wymaganiami ustalonymi w SIWZ.
	
4.	Oświadczamy, iż uzyskaliśmy wszystkie niezbędne informacje do przygotowania oferty                     i wykonania umowy.
	
5.	Oświadczamy, iż tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania stanowią informacje zawarte w następujących dokumentach: 
	
	..............................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................
	- dołączone do oferty w oddzielnej kopercie;
	
6.	Deklarujemy, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w niniejszej ofercie są kompletne, prawdziwe i rzetelne;
	
7.	Przyjmujemy warunki płatności określone we "Wzorze umowy".

V. Spis treści oferty:

1.	.............................................................................................. str. .......................................
2.	.............................................................................................. str. .......................................
3.	.............................................................................................. str. .......................................
4.	.............................................................................................. str. .......................................
5.	.............................................................................................. str. .......................................
6.	.............................................................................................. str. .......................................
7.	.............................................................................................. str. .......................................
8.	.............................................................................................. str. .......................................
	
	i następne.

Cała oferta sporządzona została zgodnie z SIWZ z dnia 2 lutego 2012r. i składa się z ............................... kolejno ponumerowanych stron.

  ........................................... dnia .....................                  .............................................................
									    (podpis osoby uprawnionej)

2